健康保険：種類と法律 - 公衆衛生

健康保険とは？

健康保険は、被保険者の医療費および外科手術費をカバーする保険の一種です。

保険会社は、「プロバイダー」という用語を使用して、個人を治療する診療所、病院、医師、研究所、医療従事者、または薬局を説明します。「被保険者」とは、健康保険の所有者または健康保険に加入している人のことです。

健康保険の種類に応じて、被保険者が自己負担で費用を支払い、償還を受けるか、保険会社がプロバイダーに直接支払います。

米国のように国民皆保険が適用されていない国では、健康保険は通常、雇用者給付パッケージに含まれています。

カイザーファミリー財団によると、米国では、保険に加入している人の数は2013年の4,400万人から2016年には2,800万人未満に減少しました。研究者たちはこれを最近の法改正に帰した。

Commonwealth Fund 2011のレポートによると、米国の労働年齢の全市民の4分の1が健康保険の適用範囲にギャップを経験しました。調査対象者の多くは、失業したり転職したりして健康保険に加入していませんでした。

救急科での治療のレベルは、人が持っている健康保険の種類によって大きく異なります。

タイプ

保険は不可解に思えるかもしれませんが、適切な商品を選択することは、米国での家族の健康にとって不可欠な場合があります。

健康保険には主に2つのタイプがあります。

民間の健康保険：米国疾病予防管理センター（CDC）は、米国の医療制度は民間の健康保険に大きく依存していると述べています。 National Health Interview Surveyで、研究者は、米国の65歳未満の人々の65.4％が一種の民間健康保険に加入していることを発見しました。

公的または政府の健康保険：このタイプの保険では、州は保険料と引き換えに医療に助成金を支給します。メディケア、メディケイド、ベテランの健康管理、およびインディアンヘルスサービスは、米国の公的医療保険の例です。

他のタイプ

人々はまた、計画を管理し、医療提供者とつながる方法によって保険会社を定義します。

マネージドケアプラン：このタイプのプランでは、保険会社は医療提供者のネットワークと契約を結び、保険契約者に低コストの医療を提供します。ネットワーク外の病院や診療所には罰則と追加費用が追加されますが、それらはある程度の治療を提供します。

ポリシーの費用が高ければ高いほど、病院のネットワークに柔軟に対応できる可能性が高くなります。

補償、またはサービス料金プラン：サービス料金プランは、すべての医療提供者の間で平等に治療をカバーし、被保険者が希望する治療場所を選択できるようにします。保険会社は通常、補償プランの費用の少なくとも80％を支払い、残りの費用は共同保険として患者が支払います。

健康維持機構（HMO）：これらは被保険者に直接医療を提供する組織です。ポリシーには通常、必要なすべてのケアを調整する専任のプライマリケア医がいます。

HMOは通常、このGPによって参照される治療にのみ資金を提供し、コストを最小限に抑えるために各医療サービスの料金を交渉します。これは通常、最も安価なタイプのプランです。

優先プロバイダー組織（PPO）：PPOは、被保険者が希望する医師を訪問できるという点で、補償プランに似ています。

PPOには、コストを交渉した承認済みプロバイダーのネットワークもあります。

保険会社は、ネットワーク外のプロバイダーによる治療に対してより少ない費用を支払うことになります。ただし、PPOプランの担当者は、かかりつけ医を訪問しなくても専門医を自己紹介できます。

ポイントオブサービス（POS）プラン：POSプランは、HMOとPPOの組み合わせとして機能します。被保険者は、プライマリケア医を通じてすべての治療を調整するか、保険会社のプロバイダーネットワーク内で治療を受けるか、ネットワーク以外のプロバイダーを使用するかを選択できます。計画の種類によって、治療の進捗状況が決まります。

保険プランの種類が重要なのはなぜですか？

計画の種類によって、個人が必要な治療を受ける方法と、その日に支払う必要のある金額が決まります。

2003年、米国議会は新しいオプションであるHealth Savings Account（HSA）を導入しました。これは、HMO、PPO、補償プラン、および普通預金口座と税制上の優遇措置を組み合わせたものです。ただし、保険契約者は、このタイプを、個人の場合は1,100ドル以上、家族の場合は2,200ドル以上の控除額がある既存の健康保険と組み合わせる必要があります。

HSAはカバレッジを補充し、既存の計画を拡張してより広範囲の治療をカバーすることができます。 HSAが従業員に代わって雇用主によって支払われる場合、その支払いは非課税です。個人は、健康な状態でHSAに資金を積み上げ、後年の健康状態の悪化を防ぐことができます。

しかし、糖尿病などの慢性疾患を持つ人々は、健康上の懸念を管理するために定期的に高額の医療費を支払わなければならないため、HSAを大幅に節約できない可能性があります。

これらのプランは、多くの場合、非常に高い控除額を伴います。つまり、保険料は低くなる可能性がありますが、人々は必要な治療の全費用を支払うことになります。

プランタイプが進化するにつれて、より多くの重複があります。ポリシーの種類の違いはますます曖昧になっています。

補償プランの大部分は、マネージドケア技術を使用してコストを管理し、適切なケアに支払うのに十分なリソースがあることを確認します。同様に、多くのマネージドケアプランは、サービス料金プランのいくつかの特徴を採用しています。