民間の健康保険を見つける：費用、補償範囲、および除外 - 健康保険-医療保険

民間の健康保険を見つける方法

健康保険は、個人の1か月の予算に高額な追加となる可能性があり、2014年以降、米国では少なくとも基本レベルの保険に加入することが義務付けられています。

あなたの家族にとって最も徹底的で費用効果の高い補償範囲の選択肢を知ることは難しいかもしれませんが重要です。医療が必要なときに不足することは避けてください。

費用

ポリシーに同意する前に、カバレッジについて理解してください。

保険会社がお金を集める方法はいくつかあります。

保険料：保険会社の場合、あなたまたはあなたの雇用主のいずれかが毎月の保険料を支払います。
控除または超過：これは、保険会社が支払わない金額を指します。たとえば、2,000ドルの控除の対象となる保険契約では、治療費の最初の2,000ドルに資金を提供します。ポリシーのメリットは、最初の2,000ドルのコストの後に有効になります。免責額は、個人または家族全員に適用できます。
自己負担：被保険者は、カバータイプの治療のインスタンスごとに固定金額を支払います。たとえば、かかりつけ医を訪問すると、20ドルの自己負担が発生する場合があります。保険契約者は診療所で自己負担金を支払う必要があります。あるいは、クリニックは、訪問に対して行われた請求の完了から自己負担額を差し引きます。
共同保険：これは自己負担に似ていますが、固定金額ではなくコストのパーセンテージとして機能します。一例として、人は理学療法の予約に対して20パーセントの共同保険に加入している場合があります。したがって、保険会社は治療費の80パーセントを支払うことになります。
自己負担額の上限：一部の保険では、被保険者が1つのメンバーシップ年内に一定額の費用を支払うと、特定の控除額または共同保険が適用されなくなる場合があります。

免責額、共同保険、および自己負担金を使用して、保険契約を結んでいる人々が承認されたネットワーク内でのみ治療を受けるようにすることができます。たとえば、被保険者は、ネットワーク内の施設での治療に対して20％の共同保険を請求される場合がありますが、ネットワーク外の施設での治療に対しては50％が請求される場合があります。

状況に応じて、より高い控除額を選択することで、月額保険料のコストを抑えることもできます。あなたが現在低所得であるならば、これは通常の保険費用でお金を節約するための最良の方法かもしれません。しかし、それは、緊急治療の場合、あなたがその日にもっと支払う必要があることを意味します。

給付の年間限度額に達するか超えると、追加費用が発生する可能性があります。一部の治療は、完全にカバーされる場合もあれば、1人が1年間に受ける1種類の治療の量に制限がない場合もあります。

ただし、個人には生涯制限がある場合もあります。つまり、保険契約者がこの金額に達すると、この保険から資金を受け取ることができなくなります。少なくとも200万ドルの生涯制限を探してください。

2013年のeHealthInsuranceの調査によると、顧客の平均月額保険料は1人あたり月額279ドルで、控除額は平均2,257ドルでした。家族プランの費用は月平均605ドルで、控除額は3,422ドルです。

米国では、2001年から2011年にかけて健康保険料が113％上昇しました。2010年から2011年の間に、カイザー調査によると、健康保険に加入している人の数は約2,000万人減少しました。

急速に上昇する保険料コストに対処するために、何百万もの人々がより大きな控除額を選択します。

カバレッジ

何千ものさまざまな保険商品が利用可能であるため、さまざまな保険の対象となるものを定義するのは難しい場合があります。

健康保険は一般的に以下をカバーします：

救急医療
入院治療
がん治療
外来相談
X線イメージングなどの診断

上位レベルのポリシーは以下をカバーできます。

光学および歯科治療
マタニティケア
予防的治療と検査
心理的ケア
処方薬
いくつかの進行中の外来治療

多くの保険会社は、アドオン付きのパッケージを提供しています。これは、彼らがあなたの変化する医療ニーズに合うようにあなたの方針を修正するのを助けるかもしれません。

多くのポリシーは、特定の制限まで外来診療を提供します。たとえば、ある人は、毎年特定の数の理学療法セッションを受けるために利用できる特定の金額を持っている場合があります。

一部の企業は、ヘルスケアのさまざまな部分をカバーする特別なポリシーをスタッフに提供しています。たとえば、一部の航空会社では、飛行中のパイロットの視力を保護するために必要なサングラスのカバーをパイロットのポリシーに含めています。

引受は保険証券に適用できます。これは、保険会社が保険証券のリスクを受け入れるための基礎を確立するために使用するプロセスです。人がすでに特定の状態にある場合、保険会社はこの状態をさらに先に治療するためにお金を払わなければならない可能性があります。保険会社は、これが彼らがとることをいとわないリスクであるかどうかを評価しなければなりません。

引受のプロセスは、保険会社が治療に資金を提供しないあなたの病歴から特定の状態を特定する場合があります。あなたが病状を宣言し、特定の時間枠内に再燃または再発する可能性が高いと思われる場合、保険会社はあなたの引受に病状を追加し、その治療への資金提供を拒否する可能性があります。

この引受は、条件と方針に応じて、生涯またはより短い期間続く可能性があります。

鼻の形を変える手術などの特定の治療では、保険会社は、請求の医学的必要性を確認し、宣言されていない既存の状態を除外するために、追加の文書を要求する場合があります。これらには、医療レポート、コンサルタントの手紙、画像スキャンが含まれる場合があります。

補償範囲は通常、国内治療のみです。さまざまな国での治療は通常、より高価な政策でのみ利用可能です。人々は通常、他の国での事故や怪我をカバーするために、旅行アドオンまたは完全に別個の旅行保険のいずれかを購入する必要があります。

保険会社が事前に治療を承認または承認する方法を提供している場合は、この安心を確保する価値があるかもしれません。承認されると、事前承認とは、保険会社が治療費の支払いに事前に同意することを意味します。

保険会社は、患者が多額の支払いと償還の請求を行う代わりに、ネットワーク内の病院に直接支払うことができる場合もあります。

ほとんどのポリシーは、契約がカバーする内容を正確に説明するメンバーシップガイドまたはドキュメントを提供します。ポリシーに含まれるメリットについて、保険会社のカスタマーサービスチームまたはブローカーと十分に話し合ってください。

保険会社はカバーを確認するために何が必要ですか？

治療前に連絡する場合でも、治療終了後に返済請求を送信する場合でも、保険会社は治療に関するさまざまな情報を必要とします。

これらは保険会社ごとに異なる場合がありますが、標準的には次のものが含まれます。
正確にどのような手順、診断テスト、または相談が行われたか
明細化された請求書。これにより、請求チームは、ポリシーに含まれるものに影響を与えることなく、不適格な処理を除外できます。
治療の理由または病気や状態の性質
医者の名前と施設
国または治療の状態
クレームが心理療法などの治療の全コースに対するものである場合は、治療の日付または各予約の日付
入院治療の場合、入院が臨床的に必要な理由と要求された滞在期間を確認する医師の手紙

この情報を提供しないと、通常、申し立てが遅れたり、誤って拒否されたりします。施設にいる間は、必ず必要な情報をすべて要求してください。

除外

保険会社は、合意された方針に沿っていない治療への資金提供を拒否します。

これが発生する理由はたくさんあります。具体的な理由は個人のポリシーの条件によって異なりますが、申し立てが拒否される一般的な理由は次のとおりです。

引受または以前に開示されていない既存の状態の治療を受けた。
医師は、指定された状態を治療するのに適切なタイプの医師ではありませんでした。
医学的理由以外の理由で審美的または美容的治療を受けた。
特定の治療のための給付または許可された資金は、治療が受けられるまでの補償期間の間使い果たされていました。
積極的な治療、または病気や状態の治療のみを対象とする方針で、完全な健康診断などの予防的ケアを受けました。
人は、これらをカバーしない方針で、足の問題のための矯正インソールなどのデバイスまたは物理的補助具を購入しようとしました。
個人は、カバーの休憩中に治療を受けます。
この請求は、医療報告書の印刷などの管理費に対するものでした。
被保険者は避妊または家族計画を主張しており、これらは通常カバーされていません。

個人がモラトリアムの下にある状態で治療を受けた場合、保険会社は治療をカバーしません。モラトリアムとは、保険会社が病状の治療に資金を提供しない特定の期間を指します。ただし、モラトリアム期間の終了日以降、保険会社は条件をポリシーに追加できます。

たとえば、一部のポリシーには、最初の10か月間の出産ケアのモラトリアムが含まれている場合があります。これは、子供を期待しているときにポリシーを購入し、すぐに巨額の請求を行ってからキャンセルすることを防ぐためです。この期間中、産科訪問または乳児の入院分娩は資金提供されません。ただし、10か月後、保険会社はこれらの治療費を支払います。

場合によっては、治療の提供者がその地域で合理的かつ慣習的である以上に請求した場合にのみ、請求が部分的に支払われます。特定の地域の整骨医が通常、診察に100ドルを請求し、患者が180ドルの請求書を提出する場合、保険会社は多くの場合、合理的で慣習的な料金までしか支払いません。

これは、設定された料金が合意されているプロバイダーネットワーク内にとどまることで回避できることがよくあります。

多くの場合、保険会社は、補償の対象となる請求の部分を支払い、保険契約に適合しない部分を除外します。これは不足として知られています。