メディケアとメディケイドとは何ですか？

メディケアとメディケイドは、米国の特定の個人に医療およびその他の健康関連サービスを提供する2つの政府プログラムです。メディケイドは社会福祉または社会保護プログラムであり、メディケアは社会保険プログラムです。

リンドン・B・ジョンソン大統領は、1965年7月30日に社会保障法の改正に署名したときに、メディケアとメディケイドの両方を作成しました。

人々が医療費を支払うのを助ける2つのプログラムは異なります。米国保健社会福祉省（HHS）の一部門であるメディケアメディケイドサービスセンター（CMS）は、両方を監督しています。

メディケイドのデータによると、2019年11月の時点で約6,450万人にサービスを提供しています。

最新の数字によると、メディケアは5,800万人以上の登録者の医療費に資金を提供しました。

Center on Budget and Policy Prioritiesによると、メディケイド、メディケア、児童医療保険プログラム（CHIP）、およびその他の健康保険補助金は、2017年の連邦予算の26％を占めていました。

CMSの報告によると、2018年には米国の人口の約90％が医療保険に加入していました。

2017年の米国国勢調査によると、67.​​2％の人が民間保険に加入しており、37.7％が政府の健康保険に加入しています。

メディケイドとは何ですか？

メディケイドは、リソースが少ない低所得世帯向けのミーンズテストによる健康および医療サービスプログラムです。資格を得るには、個人が特定の基準を満たしている必要があります。これらの基準は州によって異なります。

連邦当局は主にメディケイドを監督していますが、各州は以下の責任を負っています。

• 適格基準の確立
• サービスの種類、金額、期間、範囲を決定する
• サービスの支払い率の設定
• プログラムの管理

医療保険の複雑な世界を案内するのに役立つその他のリソースについては、メディケアハブにアクセスしてください。

メディケイドの下でのサービス

各州は、メディケイド計画が提供するものに関して最終決定を下します。ただし、連邦マッチングファンドを受け取るには、いくつかの連邦要件を満たす必要があります。

すべての保険会社がメディケイドを受け入れる必要があるわけではありません。ユーザーは、医療を受ける前に補償範囲を確認する必要があります。

民間の健康保険に加入していない人は、連邦資格のある保健センター（FQHC）で助けを求めることができます。これらのセンターは、個人の収入に応じて、スライド式の補償範囲を提供します。

FQHCの規定は次のとおりです。

• 出生前ケア
• 子供のためのワクチン
• 医師サービス
• 21歳以上の方への介護サービス
• 家族計画サービスと消耗品
• 農村部の診療所サービス
• 熟練した介護サービスを受ける資格のある人々のための在宅医療
• 実験室およびX線サービス
• 小児および家族のナースプラクティショナーサービス
• 看護師-助産師サービス
• FQHCサービスと外来サービス
• 21歳未満の早期および定期的なスクリーニング、診断、および治療（EPSDT）

州はまた、追加のサービスを提供することを選択し、それでも連邦政府のマッチング資金を受け取ることができます。

34の承認されたオプションのメディケイドサービスの中で最も一般的なものは次のとおりです。

• 診断サービス
• 処方薬と補綴装置
• 検眼医サービスと眼鏡
• 21歳未満の子供と大人のための看護サービス
• 輸送サービス
• リハビリテーションおよび理学療法サービス
• 歯の手入れ

メディケイドの資格

各州は、独自のメディケイド資格ガイドラインを設定しています。このプログラムは、低所得世帯の人々を支援することを目的としています。ただし、その他の資格要件は次のものに関連しています。

• 資産
• 年齢
• 妊娠状態
• 障害状態
• 市民権

州が連邦マッチの資金を受け取るためには、特定のカテゴリーのニーズを持つ個人にメディケイドサービスを提供する必要があります。

たとえば、州は、連邦政府が支援する所得維持の支払いを受け取る一部の個人や、現金の支払いを受け取らない同様のグループに補償を提供する必要があります。

連邦政府はまた、他のいくつかのグループを「断固として困窮している」と見なしています。これらのグループの人々はまた、メディケイドの資格がなければなりません。

それらが含まれます：

• 世帯収入が連邦貧困レベル（FPL）の138％以下である18歳未満の子供。
• FPLの138％未満の世帯収入で妊娠している女性。
• 補足セキュリティ収入（SSI）を受け取る人。
• 州の現金援助の資格に該当する収入を得る親。

州はまた、上記のいくつかの特徴を共有する他のあまり明確に定義されていないグループにメディケイドの補償範囲を提供することを選択する場合があります。

これらのグループには次のものが含まれます。

• 妊娠中の女性、子供、および親が、義務付けられている補償範囲の制限を超えて収入を得ている。
• 低所得で資源が限られている一部の成人および高齢者。
• 施設に住んでいて収入が少ない人。
• 年配の特定の成人は、視力喪失またはその他の障害があり、収入がFPLを下回っています。
• 障害があり、FPLの近くにいる子供がいない個人。
• 州が設定した適格レベルをリソースが上回っている「医学的に困窮している」人々。

メディケイドは、低所得で低資源のすべての人々に医療援助を提供するわけではありません。

2012年のアフォーダブルケア法は、州にメディケイドの適用範囲を拡大するオプションを与えました。プログラムを拡大しなかった州では、いくつかのリスクのあるグループはメディケイドの資格がありません。

これらには以下が含まれます：

• 子供がなく、妊娠中または障害のある21歳以上の成人。
• FPLの44％未満の収入を持つ働く親
• 米国に住んで最初の5年間の合法移民

メディケイドの費用は誰が負担しますか？

メディケイドは個人にお金を支払うのではなく、医療提供者に直接支払いを送ります。

州は、サービス料金契約に従って、または健康維持機構（HMO）などの前払いの取り決めを通じてこれらの支払いを行います。その後、連邦政府は、各州にメディケイド支出の一定割合を払い戻します。

この連邦医療援助率（FMAP）は毎年変化し、州の1人当たりの平均所得レベルによって異なります。

償還率は50％から始まり、2020年には77％に達します。より裕福な州は、より少ないお金の州よりも少ないシェアを受け取ります。

アフォーダブルケア法の下で適用範囲を拡大することを選択した州では、低所得のより多くの成人と家族が、FPLの最大138％での登録を許可する新しい規定の対象となります。その見返りとして、連邦政府は最初の3年間のすべての拡張費用と、今後の費用の90％以上を負担します。

メディケアとは何ですか？

メディケアは、米国の高齢者の病院と医療に資金を提供する連邦健康保険プログラムです。一部の障害者もメディケアの恩恵を受けています。

プログラムの内容は次のとおりです。

• 病院および医療保険のパートAおよびパートB
• 柔軟性と処方薬を提供するパートCとパートD

メディケアパートA

メディケアパートA、または病院保険（HI）は、入院やその他のサービスの支払いに役立ちます。

病院では、これには次のものが含まれます。

• 食事
• 用品
• テスト
• セミプライベートルーム

また、次のような在宅医療にも費用がかかります。

• 理学療法
• 作業療法
• 言語療法

ただし、これらの治療法はパートタイムで行う必要があり、医師はそれらを医学的に必要であると見なす必要があります。

パートAもカバーしています：

• 熟練した介護施設でのケア
• 高齢者や障がい者向けの歩行器、車椅子、その他の医療機器

給与税はパートAの費用をカバーするため、通常、月額保険料の支払いは義務付けられていません。少なくとも40四半期にわたってメディケア税を支払っていない人は、保険料を支払う必要があります。

2021年には、30四半期未満の税金を支払った人は、471ドルの保険料を支払う必要があります。 30〜39四半期の支払いを済ませた人には、259ドルのプレミアムが適用されます。

メディケアパートB

メディケアパートB、または外来医療保険は、特定のサービスの支払いに役立ちます。

これらのサービスには次のものが含まれます。

• 医学的に必要な医師の診察
• 外来通院
• 在宅医療費
• 高齢者や障害者のためのサービス
• 予防ケアサービス

たとえば、パートBは次の内容をカバーしています。

• 杖、歩行器、スクーター、車椅子などの耐久性のある医療機器
• 医師と看護サービス
• 予防接種
• 輸血
• いくつかの救急車の輸送
• 臓器移植後の免疫抑制薬
• 化学療法
• 特定のホルモン療法
• 補綴装置
• 眼鏡

パートBの場合、人々は次のことを行う必要があります。

• 毎月の保険料を支払います。これは2021年には月額$ 148.50です。
• メディケアが治療に資金を提供する前に、年間203ドルの控除額を満たします

保険料は、その人の収入と現在の社会保障給付に応じて、より高くなる可能性があります。

控除額を満たした後、メディケアプランのほとんどの人は、多くの医師サービス、外来治療、および耐久性のある医療機器について、メディケアによって承認された費用の20％を支払う必要があります。

パートBへの登録は任意です。

メディケアパートC

メディケアドバンテージプランまたはメディケア+チョイスとしても知られるメディケアパートCを使用すると、ユーザーは自分の医療状況により近いカスタムプランを設計できます。

パートCプランは、パートAとパートBのすべてを提供しますが、歯科、視覚、聴覚治療などの追加サービスも提供する場合があります。

これらのプランでは、民間保険会社に補償範囲の一部を提供するよう求めています。ただし、各プランの詳細は、プログラムおよび個人の適格性によって異なります。

一部のアドバンテージプランは、HMOまたは優先プロバイダー組織（PPO）と協力して、予防医療または専門サービスを提供します。他の計画は、糖尿病を患っている個人など、特定のニーズを持つ人々に焦点を当てています。

メディケアパートD

この処方薬計画は、2006年に追加されました。いくつかの民間保険会社がパートDを管理しています。

これらの企業は、コストが異なり、さまざまな薬のリストをカバーするプランを提供しています。

パートDに参加するには、パートDの所得関連の月額調整額と呼ばれる追加料金を支払う必要があります。料金はその人の収入によって異なります。

多くの人の社会保障チェックは保険料を差し引きます。代わりに、メディケアから直接請求書を受け取る人もいます。

メディケアが提供しないサービス

メディケアが医療費またはサービスをカバーしていない場合、人は補足的なカバーのためにメディガッププランを取りたいと思うかもしれません。

民間企業もMedigapプランを提供しています。個々のプランに応じて、Medigapは以下をカバーする場合があります。

• 自己負担
• 共同保険
• 免責額
• 米国外でのケア

人がMedigapポリシーを持っている場合、Medicareは最初に適格な部分を支払います。その後、Medigapが残りを支払います。

Medigapポリシーを適用するには、メディケアパーツAとBの両方を所有し、月額保険料を支払う必要があります。

Medigapポリシーは、パートDプランがカバーする処方薬をカバーしていません。

メディケアの対象となるのは誰ですか？

メディケアの資格を得るには、個人は次のいずれかである必要があります。

• 65歳以上
• 65歳未満で障害のある生活
• 透析または移植を必要とする末期腎疾患または永続的な腎不全のある年齢

また、次のようにする必要があります。

• 5年間継続して米国市民または永住者
• 少なくとも10年間の拠出金で社会保障給付の対象

二重適格性

一部の人々は、メディケイドとメディケアの両方の資格があります。

現在、1200万人が両方のタイプの補償を受けており、その中には低所得の720万人の高齢者と480万人の障害者が含まれています。これは、メディケイドに登録している人の15％以上を占めています。

規定は、人が住んでいる米国の州によって異なります。

メディケアの費用は誰が負担しますか？

メディケアへの資金のほとんどは以下から来ています：

• 連邦保険拠出法（FICA）に基づく給与税
• 自営業貢献法（SECA）

通常、従業員はこの税金の半分を支払い、雇用主は残りの半分を支払います。このお金は、政府が医師、病院、民間保険会社に返済するために使用する信託基金に送られます。

メディケアサービスの追加資金は、保険料、控除額、共同保険、および自己負担金から得られます。